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2020-01-09 11:31:29

盛唐娱乐场送体验金_最熟悉的陌生人——重新解读抗癌利器放疗

盛唐娱乐场送体验金,医学界对抗癌症传统的三驾马车,当然是手术、放疗和化疗。它们的热度也许比不了当红炸子鸡靶向治疗和免疫治疗,地位却仍然重要。然而这三驾马车中的放射治疗,在现实中,却是不少医生和患者“最熟悉的陌生人”。

为什么这么说呢?从理论上讲,65-75%的癌症患者在治疗过程中需要用到放疗,在美国等发达国家,实际接受放疗的患者比例也接近了50%[1],但在中国,这个比例却只有25%[2],放疗的使用显然还很不充分。

限制放疗使用的因素是什么呢?除了专科医师数量不足、设备落后这些硬件原因外,对放疗的价值认识不够就是很关键的“软件原因”了。就从这篇文章开始重新认识放疗,把这宝刀不老的抗癌利器用好吧。

万变不离其宗

1895年,德国人伦琴发现了放射线,从他的命名中,就能看出不少东西——x线,x代表着未知,比如放射性物质今后在人类历史上会扮演怎样的角色,而伦琴当时也没想到,放射线对于人体会有怎样的影响。

在伦琴发现x线仅仅两个月之后,一个大胆,甚至可以说鲁莽的美国医学生,进行了人类历史上第一次有记载的癌症放射治疗[3],他的理由很简单——既然研究放射线导致了他的皮炎,那放射线会不会对癌细胞也有影响呢?

听起来很疯狂,但也是某种程度上可以理解的想法。在那个没有化疗药更没有免疫治疗的时代,除了手术刀,其他的抗癌方法就是类似发热疗法的“瞎猜”,所以一种新的希望出现,医学界的热情也就可想而知。

居里夫人发现镭,初步解决了放射物质的来源,才让放疗的进一步发展,比如治疗剂量、时间、模式和防护措施等问题有了解决的可能。1934年,法国人coutard发表在《柳叶刀》上的论文,标志着放疗作为一种癌症治疗手段的真正诞生[4]。

今天的放射治疗,早就不是上个世纪的模样了。各种各样的新名词,比如什么质子放疗、重离子放疗、立体定向放疗、适形放疗、调强放疗,简直眼花缭乱,让人分不清谁是谁。

不过从目的上区分放疗的使用,一切就清晰得多了,各种手段终归是为目的服务的。放疗的目的,只有两种;根治性,或者姑息性放疗。根治性放疗是让放射线单独使用,或者作为联合方案的一部分,尽量杀灭癌细胞;而姑息性放疗的目的主要是缓解患者症状、减轻痛苦和不适,提高晚期患者的生活质量。

摧毁癌细胞的“放射药”

放疗不能在癌症治疗中挑大梁?这观点可错得离谱。找对了战场,用对了武器,才能把各种抗癌疗法的价值最大化。

比如手术操作难度偏大,癌细胞对放射线敏感度又比较高的鼻咽癌,放疗就是综合治疗的绝对核心,也是唯一有希望实现治愈的方法,对于早期的鼻咽癌患者,单纯使用放疗也可以实现5年生存率90%以上的良好效果[5]。

不过,“根治性”的定义是指放疗的目的,而不是说只靠放射线就能彻底杀灭掉所有的癌细胞。不同癌细胞对放射线的敏感性差异很大,放射线的杀伤作用,也会在穿透身体过程中被削弱,皮肤癌放疗,难度就比肝癌胃癌小得多。

所以,根治性的放疗往往要配合化疗等方法,在中晚期宫颈癌、不适合手术的肺癌、食管癌等癌种中使用,此外在手术前后进行的新辅助性和辅助性放疗,往往也被视为根治性的。

就拿熟悉的肺癌来说吧,在手术价值一直有争议的iii期肺癌当中,放化疗一线方案的地位自上世纪90年代起就相当稳固[6],虽说有同步放化疗和序贯放化疗的一些差异,但放化疗联合使用的地位是毋庸置疑的。

免疫治疗的出现,更是给了放化疗突破瓶颈[7]的机会。比如著名的pacific试验,pd-l1单抗durvalumab的使用就是在同步放化疗之后进行的,患者的无进展生存期(pfs)、生存率等指标都有明显的提升[8]。

从目前报告的结果来看,durvalumab在同步放化疗后有着出色的延缓疾病复发效果,pfs时间16.8个月明显优于单纯放化疗的5.6个月;而在生存率方面,目前durvalumab治疗组66.3%的2年生存率,也好过单纯放化疗的55.6%[8]。

同步放化疗+免疫治疗,现在已经是美国nccn指南推荐的iii期不可手术肺癌患者一线标准方案[9],这样良好的疗效,少掉放疗、化疗和免疫治疗的哪一个都不行,因为联合使用的1+1>2,是基于不同疗法相互增幅实现的[10]。

除了放化疗联合,放疗还可以加入到手术当中组成根治性多学科治疗的一部分,比如国外肺癌治疗中应用非常普遍的新辅助放化疗[9],或者亚洲国家普遍采用的辅助性放化疗。

而随着放疗技术的进步,立体定向放疗(sbrt)这门新技术,更是实现了“用放疗做手术”,依靠精准的定位和多角度放射,对位置不适合手术的病灶或是不能耐受手术的患者,对肿瘤起到与手术相似的根治性杀伤效果。

不管用法怎样,根治性放疗的目的都是一致的——尽可能杀灭肿瘤。

力所能及的缓解

作为一种“指哪打哪”的手段,放疗在晚期癌症患者的治疗上也有独特的优势。

举个例子,由于肿瘤原发灶的不断增大,或者转移到骨、胸腔等位置,许多患者会出现局部疼痛、梗阻、吞咽或呼吸困难等症状,严重影响日常生活质量,如果用手术来处理,往往损伤大获益小,并不合适。

这种时候,放疗就是最好的处理手段了,放射线能够杀灭部分癌细胞,一定程度上抑制肿瘤生长,从而在损伤小的前提下,缓解患者的症状。在部分发达国家,晚期癌症患者中使用姑息性放疗的比例甚至达到了85%[11]。

不管是根治性还是姑息性放疗,只要运用得当,都会成为癌症治疗不可或缺的一环。这其实算是放疗的旧日荣光,因为近年来一系列的新技术新理念,简直让放疗日新月异。

极速前进

长江后浪推前浪,肯定是为了一代更比一代强,任何治疗手段都是要在时间推移中不断进步的,放疗也不例外。比起初创时的盲目照射,今天的放疗在定位技术、射线种类等许多方面,都有了巨大的提升。

比如说,放射线毕竟不自带敌我识别系统,如何在对癌细胞“杀敌一千”的同时,不让正常细胞“自损八百”呢?这需要放疗更加精准的定位,或者是在放射剂量和放疗模式上进行变革,从而实现更加安全、精准、高效的治疗。

近年来出现的调强放疗、三维适形放疗、图像引导放疗、生物靶区等一系列技术,都是从定位上进行改良,拿图像引导放疗来说,就是用ct、核磁共振之类的手段实时监测放疗区域,对放疗进行精准制导,疗效和安全性比过去大幅提升[12]。

而放射线的种类,也随着科学的不断发展在变化,从上世纪放疗出现时的镭,到后来广泛使用的钴、铱等元素,再到现在全新的质子放疗、重离子放疗等概念,放疗的打击准度和力度,可以说在从“弹药”角度不断升级。

就拿质子放疗来说,它使用的带电粒子与传统放疗的光子不同,物理特性也存在一些差别,因此可以把辐射剂量集中地释放到肿瘤细胞上,像定向爆破一样精准杀伤,同时大幅减少了传统放疗的副作用。重离子放疗在带电粒子的种类上稍有差别,但原理相似,也对疗效有显著的提升。

而除了弹药升级,在免疫治疗时代,放疗的增幅作用也受到越来越多的关注,已经有不少机制层面的研究证实,放疗可以通过直接诱导抗肿瘤免疫、杀伤癌细胞暴露新抗原、影响肿瘤微环境等方式,对免疫治疗产生深远的影响[13]。

pacific试验里放化疗配合pd-l1单抗durvalumab的良好效果,可能还只是一场大戏的开幕,已经有许多临床试验,开始探索不同类型放疗和其他免疫治疗方法联合使用的效果,未来还可能有更多激动人心的时刻。

比起后知后觉地追新时代的热点,提前做功课,找回放疗这个“最熟悉的陌生人”显然更好,不是吗?知其然更知其所以然,才能把放疗用成神兵利器啊。

参考资料:

1. citrin d e. recent developments in radiotherapy[j]. new england journal of medicine, 2017, 377(11): 1065-1075.

2. 郎锦义, 王培, 吴大可, et al. 2015年中国大陆放疗基本情况调查研究[j]. 中华放射肿瘤学杂志, 2016, 25(6): 541-545.

3. lederman m. the early history of radiotherapy: 1895–1939[j]. international journal of radiation oncology* biology* physics, 1981, 7(5): 639-648.

4. thariat j, hannoun-levi j m, myint a s, et al. past, present, and future of radiotherapy for the benefit of patients[j]. nature reviews clinical oncology, 2013, 10(1): 52.

5. su s f, han f, zhao c, et al. long-term outcomes of early-stage nasopharyngeal carcinoma patients treated with intensity-modulated radiotherapy alone[j]. international journal of radiation oncology* biology* physics, 2012, 82(1): 327-333..

6. curran jr w j, paulus r, langer c j, et al. sequential vs concurrent chemoradiation for stage iii non–small cell lung cancer: randomized phase iii trial rtog 9410[j]. journal of the national cancer institute, 2011, 103(19): 1452-1460.

7. xu p, le pechoux c. chemoradiotherapy for stage iii non-small cell lung cancer: have we reached the limit?[j]. chinese clinical oncology, 2015, 4(4).

8. antonia s j, villegas a, daniel d, et al. overall survival with durvalumab after chemoradiotherapy in stage iii nsclc[j]. new england journal of medicine, 2018, 379(24): 2342-2350.

9. nccn clinical practice guidelines in oncology, non-small cell lung cancer, version 3.2019.

10. bhalla n, brooker r, brada m. combining immunotherapy and radiotherapy in lung cancer[j]. journal of thoracic disease, 2018, 10(suppl 13): s1447.

11. spencer k, parrish r, barton r, et al. palliative radiotherapy[j]. bmj, 2018, 360: k821.

12. https://www.eurekalert.org/pub_releases/2017-10/v-eds101917.php

13. wirsdörfer f, de leve s, jendrossek v. combining radiotherapy and immunotherapy in lung cancer: can we expect limitations due to altered normal tissue toxicity?[j]. international journal of molecular sciences, 2019, 20(1): 24.

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